金融保險 · 案例解析
把文件辨識、規則查找與風險提示交給同一個審核流程
每天超過 200 件新案、長期超過 2,000 件待審案件，OO產險的理賠團隊被文件及規則查找占滿。OVM 串起文件辨識、條款比對、風險提示與新人訓練，讓人員回到理賠判斷，每人每日處理量提升至 35 至 40 件。
CONTEXT
企業背景
OO產險是台灣本土中型產物保險公司，理賠部門負責車險、意外險與旅平險案件。每日新進案件超過 200 件，待審量長期維持在 2,000 件以上。大量案件與繁複文件交錯，使理賠效率成為客戶滿意度的主要瓶頸。
每案需審閱 15 至 30 頁文件，人員要核對影本、登打欄位、檢查格式，再從多本手冊與法規函令尋找適用規則。即使資深人員熟悉判斷，日常仍被大量前置文書占用；新人則需要長時間跟班，才能在複雜條件中獨立作業。
我們將文件、規則與風險資訊接到共同審核流程，並把既有案例轉為新人可練習的知識。讓資料處理與交叉比對先完成，人員能將注意力放在案件合理性及需要專業判斷的地方，同時改善速度與一致性。
FRICTION
營運痛點
案件持續累積，客戶等待拉長
每位核保人員每天只能處理 8 至 10 件，旺季積案超過 3,000 件。客戶平均等待理賠結果長達 25 個工作天，申訴電話占客服總量 40%。案件處理慢，進一步增加客服與理賠部門的溝通負擔。
辨識率不足，文書占用六成工時
原有 OCR 辨識率約 70%，許多欄位需人工校對及補正。影本核對、資料登打與格式檢查占每案總工時 60%，人員真正能投入理賠合理性判斷的時間不到一半。文件數位化後，人工負擔仍未有效減少。
規則分散，新人難以快速承接
理賠規則散見於五本作業手冊與上百份法規函令，資深人員需累積三年以上經驗才能獨立作業。新人訓練期長達六個月，期間離職率達 25%；培訓成本與經驗流失，使團隊難以穩定擴充處理能力。
詐保靠經驗，風險常在賠付後才浮現
詐保識別缺乏系統化輔助，主要仰賴資深同仁判斷。每年確認的詐保案件，近半在理賠完成後的年度稽核才被發現，年度詐保損失超過 NT$1,200 萬。單案審閱也難以掌握多案之間的關聯與異常模式。
相同案件，理賠金額仍有落差
保單條款與計算邏輯繁複，同類案件由不同人員處理，理賠金額落差可達 15%。判斷依據難以一致，造成客戶不滿，也曾引起主管機關關切；團隊需要共同規則，而不只是更快完成輸入。
OVM SOLUTION
OVM 解決方案
OVM 導入理賠審核輔助流程，以文件辨識建立可用資料，再由規則比對與金額建議支援案件判斷，加入跨案風險評分與情境訓練，讓效率、風險掌握及人才培養相互接續。
保險文件辨識
針對診斷書、收據與事故證明等保險專用文件格式，採用經特化訓練的深度學習 OCR 模型。提升辨識品質，減少大量欄位需要反覆補正的負擔，讓後續規則比對有更完整的資料可用。
辨識率由 70% 提升至 96%，文書處理工時減少 50%。理賠規則比對
將五本作業手冊與上百份法規函令結構化，依案件內容比對適用條款，即時標註異常項目並提供建議理賠金額。人員不必每次從多份文件重新搜尋，也能用共同依據檢視同類案件。
核保判斷一致性由 85% 提升至 97%。跨案件風險提示
整合案件關聯分析、異常模式辨識與歷史詐保特徵，對每件新案進行風險評分。高風險案件以紅色警示標記，將同一事故的多筆理賠、關聯帳戶與異常就醫模式帶入交叉比對。
詐保識別率由 60% 提升至 92%，風險可在審核時更早浮現。案例與情境訓練
建立理賠案例知識庫，透過模擬不同理賠情境供新人練習。規則與案例不再只靠跟班逐次遇到，新同仁能在訓練中熟悉判斷情境，減少長期等待資深人員帶教的壓力。
新人訓練期由六個月縮短至兩個月，期間離職率由 25% 降至 8%。IMPLEMENTATION
導入流程
- 1
從文件建立案件資料
先以診斷書、收據與事故證明等專用格式的辨識，減少登打及補正，讓後續審核能使用較完整的文件資訊。
- 2
接上條款與金額判斷
將手冊及法規函令轉為可比對的規則，對照案件內容、標註異常與建議金額，使人員使用共同依據進行審核。
- 3
把跨案關聯帶入風險審查
對新案進行關聯分析及風險評分，將高風險案件清楚標記，讓人員注意單份文件之外的異常模式及歷史特徵。
- 4
讓既有案例支援新人練習
由案例知識庫與模擬情境承接訓練，讓新人練習不同理賠判斷，將日常審核所需的知識轉為可重複使用的培訓資源。
OUTCOME
導入成果
理賠審核效率
- 改善前
- 每人每日 8 至 10 件
- 改善後
- 每人每日 35 至 40 件
文件與規則前置處理減輕，團隊提升每日案件處理能力。
文書處理工時
文書處理工時減半；同時，OCR 辨識率由 70% 提升至 96%，減少欄位登打、校對與補正。
詐保識別率
- 改善前
- 以經驗判斷，識別率 60%
- 改善後
- 識別率 92%
跨案關聯及異常模式協助提早提示風險，年度詐保減損超過 NT$800 萬。
新人訓練期
- 改善前
- 六個月
- 改善後
- 兩個月
案例及情境訓練加速新人承接，訓練期間離職率也由 25% 降至 8%。
積案量
- 改善前
- 2,000 件以上
- 改善後
- 800 件以下
日常處理能力提高，長期累積的待審案件下降。
年化效益
涵蓋詐保減損、人力效率與客戶留存的綜合改善。
WHAT CHANGED
營運改變
理賠部門積案量降至歷史新低，客戶等待天數由 25 天縮短至 7 天。文件辨識、規則查找與風險掃描先由系統承接，人員不再將大半天用於核對及翻手冊，能把時間放在案件是否合理的專業判斷。
第一年攔截超過 NT$800 萬的疑似詐保案件，讓跨案比對的價值具體呈現。新人則透過案例與模擬情境更快熟悉工作，減少長期訓練及流動帶來的壓力。這次導入同時改善案件處理量、風險掌握與團隊承接能力。